乡镇卫生院新农合制度

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乡镇卫生院新农合制度

　　新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。以下是小编为你整理的乡镇卫生院新农合制度，希望能帮到你。

乡镇卫生院新农合制度

　　根据大同市卫生局同卫农[2011]85号文件精神,结合我县实际，制定《灵丘县2011年新型农村合作医疗制度实施方案》。

　　一、筹资标准

　　新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

　　(一)根据上级要求，2011年个人筹资标准由去年的30元提高到50元，鉴于2011年筹资工作已结束，新标准从2012年开始执行。

　　(二)五保户和重点优抚对象的参合资金由民政部门资助。

　　(三)各级财政为参合农民补助由去年的120元提高到200元，其中中央财政补助资金为每人每年108元，省财政每人每年补助46元，市财政每人每年补助23元，县财政每人每年补助23元。

　　(四)有条件的乡村集体经济组织应对我县的新农合制度给予适当扶持，同时鼓励社会团体、企业和个人资助。

　　二、统筹模式

　　我县继续执行 “门诊+住院”双统筹补偿模式。

　　三、基金分配

　　基金分配执行全市统一的分配模式，即分配为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。

　　(一)门诊统筹基金

　　门诊统筹基金按人均50元的标准提取，主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费用和乡级及以上定点医疗卫生机构的特殊慢性病门诊补偿。结余基金也可用于开展重点人群的健康体检。门诊统筹基金按照4:1比例分配为普通门诊基金和特殊慢性病基金。

　　(二)住院统筹基金

　　提取完门诊统筹基金和风险基金后，剩下的基金全部纳入住院统筹基金，主要用于参合农民住院医药费补偿、正常产住院分娩补助。由政府另行安排的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。孕产妇住院分娩先执行国家专项补助，年度国家专项补助政策未出台前可先执行新农合补偿，但两项补偿总额不得高于费用总额。

　　(三)风险基金

　　风险基金按总基金的3%的标准提取，风险基金属专项储备基金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。如果年底统筹基金结余过多，可再次提取补充风险基金，但风险基金总额应维持在年度筹资总额的10%左右。

　　四、基金使用

　　(一)门诊统筹补偿

　　1、普通门诊统筹补偿

　　普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费补偿，具体严格按照《灵丘县2011年新型农村合作医疗普通门诊统筹实施方案》的有关规定执行。

　　2、慢性病门诊统筹补偿

　　(1)补偿种类

　　将常见慢性病分为I、II两类纳入新农合门诊统筹补偿范围。

　　I类慢性病病种(大额门诊类)共8种：

　　①慢性心功能衰竭;

　　②慢性中及重度病毒性肝炎;

　　③肝硬化(肝功能失代偿期);

　　④肾病综合症;

　　⑤牛皮癣;

　　⑥脉管炎;

　　⑦红斑狼疮;

　　⑧血小板减少性紫癜。

　　II类慢性病病种(普通慢病类)共12种：

　　①高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一);

　　②冠状动脉粥样硬化性心脏病;

　　③肺源性心脏病;

　　④风湿性心脏病;

　　⑤慢性阻塞性肺气肿;

　　⑥急性脑血管病后遗症;

　　⑦癫痫;

　　⑧糖尿病(合并严重并发症);

　　⑨精神分-裂症;

　　⑩类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍);

　　11活动性结核病;

　　12布鲁氏杆菌病。

　　(2)登记审批制度及报销程序

　　Ⅰ类慢性病患者凭(1)合作医疗证及复印件;(2)患者户口簿(或身份证)及复印件;(3)门诊结算统一收据(由财政部门监制的医疗机构统一收据);(4)费用清单(或正规的门诊处方);(5)县级或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明或复印件，到县合作医疗管理中心办理补偿。

　　Ⅱ类慢性病患者持身份证(或户口本)、《合作医疗证》、县级及县级以上医疗机构诊断证明书(县级诊断证明书上须经县慢性病认定专家组复核并由组长签字认可)，到县合医中心办理《慢性病补偿通知书》，到指定定点医疗机构建档(选择医疗机构按照参合农民自愿、就近、方便的原则)，药费由建档单位统一直接补偿。定点医疗机构的补偿资料经乡镇派出人员审核后，按季度报到县合作医疗管理中心审核，然后获得垫付补偿资金。

　　(3)补偿标准

　　特殊慢性病门诊医药费补偿，不设起付线，费用累加计算，补偿比例55%。I类慢性病全年累计补偿封顶线为5000元;II类慢性病全年累计补偿封顶线为1000元。

　　(4)补偿范围

　　I类慢性病补偿范围包括治疗费、药品费、检查费。

　　II类慢性病补偿范围仅限药品费，且一次取药量不得超过1月量。慢性病门诊补偿仍严格执行新农合诊疗项目和用药目录。使用目录以外的药品和规定项目以外的治疗所产生的费用由患者自付。不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗等。

　　3、针对性健康体检

　　如当年门诊统筹基金结余过大，可根据实际情况，在下年度利用结余基金，选择特殊参合群体，有针对性地开展健康体检，并按照相关规定，制定体检方案，报上级主管部门批准后方可实施。

　　(二)住院统筹补偿

　　1、补偿项目及标准

　　(1)住院补偿

　　用于补偿住院(包括剖腹产住院分娩)医药费用以及与本次住院前7日相关的门诊检查费用(同一医院、时间连续)，但不包括住院期间的院外购药和医用耗材。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用列入补偿范围。

　　①起付线设置

　　同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。对个别病例确需在短时间内连续住院的，在同一次补偿核算中可只扣除一个起付线。14周岁以下儿童(含14周岁)及65周岁以上老年人(含65周岁)住院的，补偿起付线在同级医院起付线基础上降低50%。

　　②封顶线设置

　　每人每年获得住院补偿的封顶线为10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算(包括住院补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿)。

　　③起付线及补偿比例

医疗机构级别	起付线	补偿比
乡级	50元	85%
县级	200元	70%
市级	500元	60%
省级及以上	800元	50%

　　(2)正常产住院分娩补助

　　正常产住院分娩实行定额补助，每人次补助300元，剖腹产住院分娩按住院补偿标准执行。

　　2、补偿范围

　　严格执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《新型农村合作医疗基本药物目录》以及《国家基本药物目录》。

　　一是将参合农民无责任方意外伤害和无责任方交通事故发生的住院费用列入补偿范围;

　　二是将错过缴费期的新生儿(上年度11月1以后出生的)住院费用随参合父亲或母亲享受补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线，对新生儿、婴儿单独计算的住院费用，起付线执行降低50%的规定，补偿资料须提供有效的证明(出生医学证明或户口本)。

　　三是将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析期、白血病、器官移植术后抗排异、再生障碍性贫血、血友病、精神分-裂症的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，补偿比例和封顶线参照同级住院补偿标准执行，起付线原则上每半年计算一次，此七类病种不再享受慢病补偿规定。

　　四是开展大病保底补偿试点工作。对1万元以上的住院费用实行分段保底补偿，各费用段保底补偿比例为：1万元—3万元以下部分，补偿比例50%;3万元—6万元以下部分，补偿比例60%;6万元及以上部分，补偿比例70%。计算方法：总费用全部纳入可补偿费用，不减起付线，补偿额=分段费用乘以各分段补偿比例之和。

　　五是将残疾人康复项目纳入补偿范围。项目范围按照晋卫农(2014)14号文件规定执行。

　　六是继续开展农村参合儿童重大疾病医疗保障水平试点工作。补偿对象和标准按照晋卫农(2014)11号文件规定执行。

　　七是开展提高重性精神病、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等重大疾病医疗保障试点工作，从中选择1—3个符合临床诊疗路径规范、适宜开展单病种限价的病种提高比例进行补偿，具体确定病种和补偿办法另行制定。

　　八是扩大手足口病的用药范围，可将在新农合定点医疗机构中针对重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白等药品纳入新农合报销范围。

　　九是将市、县中医院的门诊中草药费纳入特殊慢性病门诊统筹基金类，补偿仅限中草药费，补偿比例50%，年封顶线200元。

　　十是将住院期间的临床用血费用和一次性医用材料纳入补偿范围;

　　3、补偿程序

　　市域内市、县、乡定点医疗机构全部实行直报制度，定点医疗机构按月与县合作医疗管理中心结算。参合农民在市域内市、县、乡定点医疗机构住院，出院时即可在医院办理补偿手续。对埠外就医的，带相关补偿材料到县合作医疗管理中心审核补偿。

　　4、补偿材料

　　(1)合作医疗证及复印件;(2)住院患者的身份证(户口本)及复印件;(3)出院结算统一收据(由财政部监制的医疗机构统一收据);(4)住院费用清单;(5)出院证;(6)诊断证明书;(7)转诊者提供转诊审批表;(8)急诊者提供急诊证明及急诊病历复印件;(9)长期外出务工、求学、居住人员需提供相关证明;(10)外伤及埠外住院患者需提供病历复印件和外伤证明;(11)住院分娩者需提供《出生医学证明》复印件;(12)定点直补医疗机构结算垫付款时，须提供书面和电子版的补偿汇总表。

　　另外，各级定点医疗机构上报材料时，均需填报《垫付款审核确认单》。并对某些特殊情况规定如下：

　　①外伤患者到县级(包括县级)以上定点医疗机构及埠外医院住院时，由患者先垫付全部医疗费用，出院后带住院病历资料到县合作医疗管理中心审核病历，符合补偿规定的由所在村委会出具外伤证明后，由所在乡卫生院负责人会同该村村医调查核实后加注意见并签字盖章，方可办理补偿。

　　②参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，县合作医疗管理中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的赔付资料复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

　　③无身份证、户口本的，由村委会开具证明，并在证明上粘贴患者照片，在照片上加盖村委会公章。

　　④住院材料中“患者姓名”有误的，经住院医师、科主任审核确认患者身份后，由医院在所有住院材料上手工更正“患者姓名”并加盖医院印章后方可补偿。

　　⑤合作医疗证参合人员“姓名”、“身份证号”有误的，持户口本与合作医疗证到县合作医疗管理中心更正并加盖新型农村合作医疗审核专用章。

　　5、其它规定

　　(1)门诊统筹补偿、住院统筹补偿，补偿额全部实行四舍五入，取整结算，精确到元。

　　(2)跨年度住院费用的核算，实际补偿金额=(上年度住院天数×日均可报费用×上年度补偿比例)+(本年度住院天数×日均可报费用×本年度补偿比例)。日均可报费用=(总费用-不予补偿费用-起付线)÷住院总天数。可报费用减去起付线后除以住院总天数。跨年度日为本方案执行之日(4月1日前为上年度，4月1日后为下年度)。如果有其中一个年度未参合的，核减未参合年度费用，然后将参合年度费用按参合年度补偿标准核算补偿。

　　(3)建立省辖范围内定点医疗机构互认制度，凡经转诊在省辖县外住院，补偿比例按同级定点医疗机构补偿标准执行。

　　(4)对支付部分费用的诊疗项目中的单次(项)特殊治疗性的材料费用，国产材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

　　(5)未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低20%，且不再享受大病二次补偿待遇，埠外公立医疗机构为定点医疗机构，非公立医疗机构视同非定点医疗机构。危急重病人到市及以上定点医院住院，必须在住院之日起7个工作日内到所在县新农合管理中心办理转诊手续或登记备案，不需要县级定点医院出具转诊证明。逾期不备案，参照未转诊非急诊病人住院补偿规定执行。

　　(6)在邻近的其它县、乡定点医疗机构就诊，应按照县内定点医疗机构同级标准给予报销。

　　(7)在住院补偿基金结余过大的情况下，可实行二次补偿。根据卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》(卫农卫发[2014]65号)文件要求制定具体补偿方案，并报上级部门批准后方可执行。

　　(8)目录外用药费用全部由个人承担。从2011年起，对目录外药品费用，新农合基金不再承担扩大15%的部分。

　　五、基金监管

　　严格执行财政部、卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，增强基金风险防范意识，确保基金运行安全。

　　一是继续保持国有银行专户储存，财政专帐管理，新农合专项使用。

　　二是全面实行基金封闭运行管理。各级定点医疗机构垫付的补偿资金直接从财政专户划拨。

　　三是严格审核制度。对审核不严出现基金流失的，由审核人员承担;对定点医疗机构因审核不严出现多报、少报的，全部从定点医疗机构垫付补偿款中等额扣除。

　　四是严查假病历和冒名顶替。对定点医疗机构编造假病历骗取补偿款，数额较小的扣除相应补偿款20倍数额，数额较大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理;对定点医疗机构因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。对埠外住院患者，实行先调查、后补偿的办法，杜绝假病历和冒名顶替，费用在2万元以下的采取电话询问的方式，2万元以上的尽量入户调查。

　　五是进一步完善公示制度。县、乡定点医疗机构按月在医院公示本院住院补偿情况(包括住院分娩);市级及以上医院住院补偿情况，按月在村公示。

　　六是严格执行财务报表和统计报表制度。适时分析、监控基金使用情况和定点医疗机构费用增长情况以及农民个人自付费用比例情况，发现问题及时纠正。

　　六、对定点医疗机构的监管

　　严格执行《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》和《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法(试行)》。加强对定点医疗机构的监管，控制费用不合理增长，确保我县新农合健康运行。

　　1、定点医疗机构要规范进药渠道，限定药品零售价格，定点医疗机构严格控制虚高价格药品的使用，一经发现，立即停止使用。

　　2、乡村两级定点医疗机构全部实行药品集中采购、集中配送，并统一价格管理。

　　3、开展乡村卫生一体化管理，乡镇卫生院对村卫生室人员、业务、财务、药品等实行统一管理。

　　4、乡镇卫生院要严格执行出入院标准，严格控制门诊转住院现象，控制住院率，按月病床使用率不得超过100%。

　　5、对参合患者要合理检查、合理用药。检查项目阳性率不低于60%，检查项目短期内不得重复使用，更不得无指征检查，不得滥开大处方、滥用抗生素。

　　6、严格控制《用药目录》外药品的使用，因病情需要确需目录外药品，必须征得患者或家属同意并签字。但目录外用药费用全部由个人承担，新农合不予补偿。

　　7、定点医疗机构开具处方必须使用药品法定名称，可另标商品名称，但不得单独使用商品名称。

　　8、严格执行参合农民住院身份确诊制度，因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。

　　9、对定点医疗机构所发生的垫付补偿费用，经审核符合规定的，县合作医疗管理中心要按月全额给付;对不符合规定的不予支付。

　　10、对定点医疗机构每年定期或不定期督导不少于2个频次，每次抽查的补偿材料不少于10份，并将督导资料存档保存。

　　11、定点医疗机构要畅通监督举报制度，设立举报电话和信箱。

　　七、完善转诊制度，合理控制病人流向

　　严格执行《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，完善转诊审批制度，合理控制病人流向，引导农民合理选择定点医疗机构。

　　1、继续实行县域内自主就诊制度

　　参合农民在县域内县、乡、村定点医疗机构就诊，可自主选择，不需办理转诊手续。

　　2、完善县外转诊，合理控制病人流向

　　参合患者非急诊病需到市及以上定点医院就诊时，持县级定点医疗机构出具的《县外就医转诊审批表》、《合作医疗证》、患者的户口本或身份证，由县合作医疗管理中心在《转诊表》上加注意见、盖章后方可转诊。

　　3、长期外出人员的补偿规定

　　长期外出务工、求学、居住人员生病可就近在当地公立医疗机构就诊，出院后6个月内，回县合作医疗管理中心办理补偿手续，享受同级别定点医疗机构补偿标准，但必须由用工单位、所在学校、居住地出具相关证明，并经县合作医疗管理中心调查核实后方可补偿。参合农民到邻县定点医疗机构就医或就近到邻县定点医疗机构住院不需办理转诊手续。

　　八、严格执行诊疗项目和用药目录

　　大病统筹基金补偿支付的药品种类及医疗科目，检查项目，要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录(2011版)》、《国家基本用药目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。

　　1、不予支付费用的诊疗项目：

　　(1)服务项目类

　　①挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费等。

　　②自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

　　③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

　　(2)非疾病治疗项目类

　　①各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

　　②各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

　　③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

　　④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

　　⑤各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等项目。

　　⑥各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

　　(3)诊疗设备及医用材料类

　　①应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

　　②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴-囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

　　③各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

　　④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(4)治疗项目类

　　①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

　　②除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　③前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

　　④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

　　⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

　　⑥各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

　　⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

　　(5)其他

　　①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

　　②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

　　③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

　　④未纳入物价政策管理的诊疗项目。

　　2、支付部分费用的诊疗项目：患者个人自付30%，其余费用由新农合基金按比例进行补偿。

　　(1)诊疗设备及医用材料类

　　①应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机断层扫描(CT)、心脏及血管造影Χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑电图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。

　　②体外震波碎石与高压氧治疗项目。

　　(2)治疗项目类

　　①肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

　　②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

　　③心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

　　④冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

　　⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

　　3、不予支付费用的医疗服务设施范围：

　　(1)就(转)诊交通费。

　　(2)空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

　　(3)陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

　　(4)门诊煎药费、中药加工费。

　　(5)文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

　　(6)膳食费。

　　(7)鲜花与插花费。

　　(8)卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

　　(9)肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

　　(10)医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

　　本方案自发布之日起实施。

　　本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

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　　新农合制度实施方案范例

　　为进一步完善和巩固我县新型农村合作医疗制度，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村合作医疗工作的决定》(中发[2016]13号)和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[2016]3号)、广西壮族自治区卫生厅、财政厅联合下发的《关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》(桂卫基妇[2016]63号)、中共南宁、南宁市人民政府《关于推进建立新型农村合作医疗制度意见》(南发[2016]4号)等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

　　一、工作目标

　　(一)新型农村合作医疗坚持政府组织引导、农民自愿参加、多方统筹基金，互助共济、分级管理、民主监督的原则。

　　(二)新型农村合作医疗制度由县人民政府组织实施，实行全县统筹模式。各级财政的补助资金和农民交纳的统筹金主要用于农民的大病住院医药费补偿和大额医疗救助。

　　(三)巩固和发展2016年度我县新农合工作成果，继续做好农村合作医疗宣传发动工作，2017年农村合作医疗全县农村人口覆盖率达到75%以上。

　　二、组织管理

　　(一)继续执行2016年度我县新农合的领导和管理模式，县新型农村合作医疗协调领导小组、县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会继续领导推进、管理、监督全县新型农村合作医疗试点工作。

　　(二)县合管办负责监督乡镇合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对乡镇合管办工作人员进行培训和考核，向县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议，完成区、市交办的各项新型农村合作医疗试点工作任务。乡镇合管办负责参合农民医疗费报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。

　　三、实施步骤

　　(一)前期准备阶段：2016年10月1日-2016年10月30日

　　在综合分析2016年全县运行情况、科学测算的基础上，制定我县2017年度新型农村合作医疗制度实施方案。

　　(二)筹资阶段(2016年11月5日-12月31日)

　　1、以全县参合人员补助专项资金进行健康体检的契机，大张旗鼓进行新农合政策的宣传，将2017年度更加优惠的补偿政策印刷在挂历上发至各家各户，要求一户一份宣传资料，让大农民群众对2017年新农合的新政策有进一步的认识，踊跃参加合作医疗。

　　2、召开启动会议。11月5日前、县政府召开全县各乡镇书记、镇长、分管领导、相关部门主要负责人会议，传达区、市新农合有关新精神，部署2017新农合工作，并签订责任状，落实工作责任制。各乡镇根据县方案制定本乡镇具体实施方案，逐级召开会议，落实工作任务。县民政局及时做好资助残疾军人、老复员军人、带病回乡退伍军人、五保户、特困户、烈属、困公牺牲军人家属、病故军人家属等参合的有关工作。

　　3、2017年度参合截止日期为2016年12月31日，在这期间未参加的农户只能在下期参加，农民享受农村合作医疗的时间从2017年1月1日起至12月31日止。农民缴交参合统筹费后，收款人应出具由区财政厅统一印制，加盖(乡镇)合管办公章的新农合基金收款收据。

　　(三)查漏补缺阶段(2016年12月20—31日)。

　　对参合的各种表、卡、证、票据进行归整。对没有参加新农合的.农户及参合率未达标的村屯进一步宣传动员。

　　(四)总结及申请上级补助资金阶段

　　2017年1月1日—31日为总结及申请上级补助资金阶段

　　县合管办根据全县参合人数做好各级财政补助资金的申报工作，确保中央、自治区、市、县扶持配套资金及时到位。

　　各乡(镇)合管办负责组织做好参合票据、合作医疗证、登记表“三核对”工作，对本乡(镇)工作开展情况进行认真总结并形成书面材料报县合管办，县合管办汇总后报县合管委、县政府审定。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月底前全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。

　　四、保障措施

　　1、各乡镇党委政府根据上级的布置，负责做好宣传发动本乡镇农民缴交2017年度新农合统筹金的有关工作，由政府一把手负总责，分管领导具体负责。乡镇、村委要指定专人负责合作医疗工作。

　　2、实行目标责任制管理，把新型农村合作医疗工作列入政府综合目标考核。

　　3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记及发证工作。

　　4、按参合人数人均0.3元的标准安排农村合作医疗2017年度启动工作经费，保障工作的正常运作，从政府财政资金中安排。

　　五、参合人的权利和义务

　　1、凡横县户籍的农业人口均可参加新型农村合作医疗。

　　2、参加合作医疗，以户为单位参加，即同一家庭中必须全家成员参加，实行一户一证。

　　3、参合人权利：享有规定范围内的医疗服务和医药费补偿，获得新农合制度的知情、建议、选择和监督的权利;

　　4、参合人义务：履行个人缴费、遵守新农合各项规章制度的义务。

　　六、资金筹集

　　合作医疗基金由财政补助、农民自筹、集体支持等部分组成：

　　1、财政补助。2017年度各级财政对参合农民的补助增加到每人40元，其中中央财政补助参合农民每人20元，区财政补助11元、市财政补助4元、县财政扶持5元。

　　2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。残疾军人、老复员军人、带病回乡退伍军人、五保户、特困户、烈属、困公牺牲军人家属、病故军人家属等参合的，其个人出资部分的由县民政局按有关规定给予补助。

　　3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。

　　七、基金分配

　　新型农村合作医疗基金分配为门诊补偿基金、住院补偿基金、大病救助基金、风险储备基金四部分。

　　(一)门诊补偿基金：门诊补偿基金占总基金的16%，按参合者每人每年8元的基数，以户为单位设立家庭门诊帐户。主要解决参合农民公平享有基本医疗的问题。门诊补偿基金报销金，不能超过家庭帐户存款。

　　(二)住院补偿基金：住院补偿基金占总基金的69%，主要用于参加合作医疗者住院医药费用的报销补助。解决农民因为经济困难不敢看病或看不起病的问题。兼顾受益面，住院补偿基金(更多精彩文章来自“秘书不求人”)设置起付线、报销比例和封顶线。

　　(三)大病救助基金(也称二次补偿基金)：大病救助基金占总基金的10%。主要消除参合农民因患重病或大病而导致返贫、致贫的现象。一年内住院医药费用累计超过10000元,且已获得封顶线补偿的参合农民可申请大病救助基金。

　　(四)风险储备基金：风险储备基金占总基金的5%。主要用于防范新型农村合作医疗基金出现透支而设置的基金。交由自治区财政统一监管使用。

　　八、补偿办法

　　(一)补偿起付线、报销比例、封顶线

　　1、住院报销起付线、报销比例、封顶线。

　　起付线：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗者进行补偿时计算报销金额的最低起点，起付线以下的费用由参合者自己支付。县内定点医疗机构住院报销起付线为0元，县级以上定点医院及县外非营利性医院住院报销起付线为300元。

　　报销比例：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗者进行补偿时计算报销金额的比例。乡镇卫生院报销比例65%，县级医疗机构报销比例40%，县级以上及县外定点医疗机构报销比例25%。

　　封顶线：是指参加合作医疗者每人每年能够获得的最大住院报销金额。每人每年不超过5000元;

　　住院报销计算公式如下：

　　报销金额=(住院总医疗费-自费项目费用-起付线)×报销比例

　　2、门诊报销起付线、报销比例、封顶线门诊报销起付线为0，报销比例为100%，封顶线为该家庭门诊帐户余额;参合者年度未发生门诊或住院费用，可凭合作医疗证到当地卫生院进行健康体检，体检费用从家庭门诊帐户中支付

　　3、县内定点医疗机构住院正常分娩的，定额补助250元;县外医院住院正常分娩的，定额补助100元。难产剖宫产的按同级住院报销比例报销。

　　4、在县外因病住院，起付线为300元，报销比例为25%，封顶线每人每年报销金额不超过5000元。

　　5、特殊报销政策。

　　参加合作医疗者患(1)高血压⑵;(2)糖尿病;(3)甲亢;(4)肺源性心脏病;(5)风湿性、类风湿性关节炎;(6)先天性、风湿性心脏病合并心衰;(7)结核病;(8)慢性肾炎及尿毒症透析;(9)恶性肿瘤门诊化疗、放疗;(10)脑血管意外(长期瘫痪卧床不起);(11)系统性红斑狼疮;(12)脏器移植后抗排斥治疗;(13)银屑病;(14)冠心病合并心衰;(15)癫痫;(16)帕金森氏病;(17)泌尿系结石(体外冲击波碎石);(18)肝硬化失代偿期等疾病;(19)横政办发[2016]119号文指定范围的矽肺病人，经县合管办批准，可以在指定的定点医院门诊治疗，治疗费用按同级住院报销比例报销。

　　五保、特困对象因病住院的，按同级定点医疗机构报销比例乘以住院医药总费用的计算金额给予报销。

　　横政办发[2016]119号文指定范围的矽肺病人，按分期治疗规范的住院医药总费用给予全额报销。

　　6、大病救助补偿比例

　　大病救助起付线：参加新型农村合作医疗者年度住院总医药费用超过10000元，且已获得封顶线补偿的可以申请大病救助。由个人提出书面申请，所在村委会证明，乡镇合管办核实材料，县合管办审核、批准，并公示无异议后支付救助。

　　大病救助补助比例：

　　(1)、年住院总医药费10000元至20000元，按住院医药费总额10%给予一次性补助;

　　(2)、年住院总医药费20000元以上(不含20000元)至30000元，按住院医药费总额12%给予一次性补助;

　　(3)、年住院总医药费30000元以上(不含30000元)至40000元，按住院医药费总额14%给予一次性补助;

　　(4)、年住院总医药费40000元以上(不含40000元)至50000元，按住院医药费总额16%给予一次性补助;

　　(5)、年住院总医药费50000元以上(不含50000元)至70000元，按住院医药费总额18%给予一次性补助;

　　(6)、年住院总医药费70000元以上(不含70000元)的，按住院医药费总额20%给予一次性补助。

　　7、大病救助封顶线：每人每年大病救助补助总额不超过20000元。

　　一年内累计大病救助补偿基金和住院补偿基金两项合计不能超过25000元。

　　(二)、报销程序

　　1、住院期间发生的医药费用，由病人先行支付，出院后，持户口本或居民身份证(户口未迁移的出具村委会证明)、住院疾病证明、转诊证明(县级以上及县外医院住院时)、住院费用清单、住院发票、合作医疗诊疗证、参合缴费票据等，到县、乡(镇)合管办办理报销补助手续。

　　2、住院费用8000元以上的，需到县合管办审核报销。

　　参合农民因探亲、访友、外出务工等原因离开本县在异地治疗的，入院前必须用电话告知乡镇或县合管办，经同意后，并在当地公立医院(非营利性的医疗机构)住院治疗的，持疾病证明书、病历复印件、住院费用清单、有效正式发票、医疗证和参合缴费票据、身份证等材料到县合管办审批报销。

　　(三)药品报销范围

　　按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲、乙类用药范围核销(以下简称《药品目录》)。

　　参合农民因病情需要使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查，要实行告知制度，并要求患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经县卫生局查实，其发生的医药和检查费用，由所在医疗机构自己支付。

　　新农合定点医疗机构必须由县合管办审核确认，并签订协议书。协议书要规范新农合定点医疗机构的职责与义务，并将修改过的《药品目录》的药品比例和检查项目纳入协议书的重要内容。

　　属下列情形之一者，不予补偿。

　　1、报销手续不全者;

　　2、未经批准转诊到县(市、区)级以上的医疗机构发生的医药费用;

　　3、使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查费用;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

　　4、酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、戒毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用;非己方责任所致的交通事故、工伤事故所发生的医疗费用;

　　5、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用;各种美容、健美、整容项目及非功能性矫形手术等费用;各种减肥、增胖、增高项目费用、假肢、义齿、眼镜、助听器及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等器具费用;

　　6、各类器官或组织移植的器官源或组织源;

　　7、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费、各种预防性健康体检、各种预防保健性的诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　8、各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目;各种研究性、临床验证性的诊疗项目;用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用;

　　9、违反计划生育政策所发生的医疗费用,其中包括：未婚怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、符合落实长效避孕措施但未施行造成的计划外怀孕等所发生的医疗费用。

　　10、《广西壮族自治区医疗服务价格(试行)》未列有的诊疗收费项目。

　　九、基金的监督

　　(一)由县新型农村合作医疗监督委员会定期对合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。

　　(二)建立农村合作医疗公示制度。县、乡镇合管办每月定期公布本辖区农村合作医疗资金的收支情况(包括住院报销人数、名单和报销金额等)，公示到每个村委和村卫生所，接受村民和社会各界的监督。

　　(三)农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

　　十、医疗卫生服务

　　(一)加强医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、合理用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。

　　(二)建立定点医疗机构承诺制度。定点医疗机构由县合管办确定，并与其签定协议，明确责任和义务，提出约束要求，严格监督其行为。定点医疗机构应严格控制住院费用的增长，对参加合作医疗的住院病人，必须按照《城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，对病人进行治疗，出具住院费用清单。

　　(三)医务人员如有开大处方、开搭车药、出具假证明、假文书、假发票等弄虚作假行为的，根据情节轻重，由卫生行政主管部门给予相应的处理。

　　十一、附则

　　(一)本方案由横县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

　　(二)本方案自2017年1月1日起施行。

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