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医学影像安全管理制度
护理 质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士 长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接-班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接-班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
各项护理操作前告知制度
1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。2、由手术室巡回护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接-班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。
使用输液泵、注射泵的管理办法
一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。
二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交-班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。
2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
二、院外皮肤压伤
病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：
Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分
Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分
Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分
Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分
未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。
三、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
四、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分
Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分
Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分
Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人批评教育。
2、当事人认真做书面检查，在科内备案。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
护理病例讨论制度
一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
二、讨论由护士长和主管护师 主持，病区护士均应参加。
三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。
四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。
五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。
六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。
七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。
十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告, , 有, 无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言
数字时代影像科管理工作的体会
科学技术的全面发展，使得医学影像学正在发生日新月异的变化，当前，高清晰的数字化图像在疾病的早期诊断，早期治疗，疾病的定位，定性等方面起到了至关重要的作用， CT、MRI，CR，DR以及数字胃肠机的功能愈加强大，介入放射集诊断与治疔为一体，已发展为成熟的第三科学，发挥在医学领域内的重要作用，在数字化时代的今天，在国家适时开展质量管理年活动，强调“以病人为中心，提高医疗服务质量”的形势下，各级医院放射影像科面临机遇与挑战，作为科室的管理者必须以新的思路，新的理念，应对医学影像的发展。
笔者从事影像科管理工作多年，结合工作实际中的经验和体会认为数字时代影像科的管理工作须做好以下几点。
一 培养学习力，增强团队战斗力
在科学技术飞速发展的今天，经济的知识化和知识的经济化相互激荡，社会的竞争力越来越表现为学习力。全面学习，终身学习成为经济和社会发展的必然要求。另一方面，随着科学技术的迅猛发展，医学影像学领域内的新知识、新理论、新技术、新方法层出不穷，这就要求我们培养学习力，不断更新知识，提高技能，不断改变观念，适应时代的发展，注重管理知识的积累.创建与多方面关系的和-谐，注重科室的团结，同事问相互尊重，互信合作，科室应变被动服务为主动服务，在此基础上形成团队精神，增强影像科整体的战斗力，从而优质高效完成各项医学诊疗工作。
二 影像科规范化管理
1)医技人员的管理
影像科内部有着其自身的特点和科学化、规范化的细化和分工。依据我院影像设备的设置及临床需要，将全科分为几个组：即传统X线诊断组、技术组、CT组、MRI组、介入治疗组及放疗治疗组，每组设正副组长各一名，在业务骨干中遴选，明确各自职责分工，开展专业技术工作，各组在组长带领下履行工作职责，并鼓励其开展新技术，新业务.在正常、安全开展医疗工作的前提下，进行不同专业组之间的轮转学习，实现科内的人才培养和全面掌握专业技术的目标。
在实际工作中，为科室间的沟通和联络以及开展的专业技术服务的宣传，科室成立了网络小组，负责以上工作及影像工作站的常规维护，技术性问题的解决，每周的影像资料存盘，仪器设备、电脑的维护及保养等。
2)严格规章制度，规范操作规程
认真贯彻执行医院规章制度及上级文件精神、建立健全规章制度及各项考核制度，科室制定了非常完备的考核制度、量化、细化标准、各种技术操作规范及流程，严格照章行事，并对实施效果分别进行奖惩。
3)影像资料的管理
将科内现使用的核磁设备、GE多层CT机、DR、数字胃肠机及PACS系统按统一标准与激光打印机进行连接，利用科内电脑系统将所有资料进行整理刻录成光盘进行存档，作为原始资料保存，供临床医生及其它医疗工作需要时的查阅。改变了以往保存传统胶片时占用空间大，劳时费力且保存过程中易受损、缺失而发生病历资料缺失的现象。窗口登记及夜班人员利用闲暇时间将阳性病例资料按不同病种分类山滟对于经临床手术或病理证实的阳性资料分别刻录成二级光盘做为科研及院内外会诊使用，经过三年多时间的工作实践证明，明显优于传统的影像资料存档的管理水平。
4)区别于传统的设备互联
将CT配置的激光相机与DR系统配置的相机采用统一接口进行互联，彼此互补，这样即便一台相机出现故障，亦可将影像传剑另一台相机打印，不会出现因一台相机故障检修造成延迟病人检查结果出具的局面。
5)规范报告单的格式
科内报告一律采取电脑打印方式。科内CT、MRI及DR机使用前均内存有报告系统模块，经本科技术人员与各设备公司专业人员共同研究后，统一标准与格式，成为更加科学规范的报告模块，这样可以很便捷地出具报告，节省下来的时间和精力可用来分析影像。同时报告须经副主任医师以上人员市签方可正式发出。
分析评价：影像资料数字化，实现了无胶片化管理，极大地降低了传统管理模式所需的成本，图像可以永久存储并随时调阅，管理效率和工作效率明显提高。另一方面，合理的数字化资料管理，有利于提高医疗诊断质量，促进医院科研教学水平及现代化管理水平的提高，可以为医院带来良好的经济效益和社会效益。
三 实行科内缋效，挖掘科室人员潜力
我院自2003年起开始实行绩效工资改革方案，参照院内其它科室不同的分配方案，我科也积极大胆地进行了绩效改革，依据全科各工作岗位职责、风险与开展医疗工作的实效，在多劳多得，绩效优先，兼顾公平的前提下，以最大限度地挖掘科室工作人员潜力为目的，注重向医疗风险高，责任大，科技含量高，工作量火方面倾斜，并与职务、职称挂钩，绩效分配趋于合理。科主任在分配中处于关键的位置，制定出可行的、稳定的分配细则，每位医技人员都有桕对应的绩效分配系数，科内适度拉开档次，保证科室的团结和稳定。充分调动科室人员积极性和创造性。分配标准一经确定，原则上短期内不再更改，严禁分配上的任何随意行为。
四 诊断诊疗治疗质量管理
全员通晓影像质量控制的理论和方法，细心阅片，严格按照《(影像诊断报告书写规范))规范医学影像学诊断报告的格式书写，内容必须客观地反映其变化，符合质量控制要求：内容包括一般情况、检查名称、技术和方法、医学影像学表现、诊断、书写报告医师签名及副高职人员审核，五个项目缺一不可。
读片会：
每天早晨8：oo一9：oo由科主任或诊断组组长组织读片，值班医师准备读片内容，挑选一天巾疑难的典型或具有教学意义的病例，收集相关的病史资料及其它检查信息。读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，上级医师进一步分析病例，综合影像信息，相互印证，做出最终结论。
定期进行诊断符合率统计和查对，定期组织疑难病例和手术病例诊断对照讨论会，并记录疑难病例讨论结果。技术人员不断改进投照技术，确保成像质量，每口统计重照、补照人次及部位及废片数量，按实际发生额与工作量的比率计算百分比。每日进行技术读片考评。优质比率，废片率应符合质控规定，定期组织废片分析讨论会，总结经验，落实改进措施。
五 窗口服务及发报告工作
患者的接诊登记是窗口科室给病人留下的第一印象，这项工作做好了，病人就诊的整个过程就会轻松愉快，对医生的满意度因此也提高很多。一方面，服务态度非常重要;另一方面，了解患者的情况与临床医生的检查要求，弄清检查项目、部位、方法及病情的轻重缓急，尽快安排危重病人检查再补办手续，赢取时间。接诊过程中应随时与临床医生取得联系，理解患者的心情，体谅患者的焦虑和不安，注意维护患者的人格和自尊，掌握沟通和技巧，有针对性地给予解释。
平诊病人不超过2h、急诊30min内出具诊断报告，对于必须讨论、会诊的疑难病例，要向患者说明情况后再延迟发报告时间，最迟不超过24h，以最大限度保证诊断的准确性并达到病人满意。
六 科室设备及开展技术项目宣传工作
为使外界及其它科室正确了解本科的设备及开展的技术业务，科室成立了对外联络宣传小组，负责宣传和对外联络工作，及时反馈临床科室、医生对科室的意见和建议，协调科室问、部门问的关系，利用板报、墙报、专刊及发送信息等对外宣传科室设备的特点，能开展的检查项目及临床意义等.并在科内显著位置列表上墒，使就诊病人一日了然。经常组织开展与临床医生的座谈会，交流经验技术，互通有无，沟通分歧。团结协作，有利地促进了影像学科的建设与发展。
评论：
放射影像学的发展日新月异。科内的各项工作各自独立又有其相对的统一性，只有各项工作都科学严谨地开展，做为整体的科室才能在当今已步人数字化的时代不断发展并发挥其重要作用。
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